Seguire le direttive scientifiche: un dilemma chiropratico

La chiropratica dà reali benefici? Entro quali limiti può essere applicata? Ci occupiamo di queste domande traducendo questo articolo di Samuel Homola apparso su sciencebasedmedicine.org. Samuel Homola è un chiropratico in pensione la cui attività era limitata alla cura del mal di schiena e ai relativi problemi muscolo-scheletrici. È cogestore di chirobase.org e autore di quindici libri, compreso Inside Chiropractic, a cura di Stephen Barrett, M.D., editor medico della Prometheus Books.
Si ringrazia Maria Rita Castaldi per la traduzione e l’adattamento.

Note:
1. La chiropratica si fonda sul controverso concetto di “sublussazione vertebrale” (da non confondere con il concetto medico di sublussazione), secondo il quale un’anomalia dell’articolazione vertebrale causerebbe disfunzioni del sistema nervoso che a loro volta sarebbero all’origine delle più svariate patologie. Queste verrebbero risolte dal chiropratico correggendo la sublussazione stessa.
2. La chiropratica va distinta dall’osteopatia, sebbene entrambe siano medicine alternative e entrambe sostengano di poter trattare diverse patologie tramite la manipolazione.

Premessa: Quando nel 1963 fu pubblicato il mio libro Bonesetting, Chiropractic, and Cultism [testo completo], in cui rifiutavo la teoria chiropratica della sublussazione vertebrale e consigliavo l’evoluzione della chiropratica come sottospecializzazione medica nel trattamento del mal di schiena di natura meccanica, i professionisti della chiropratica si rifiutarono di riconoscere o recensire il testo. Fui etichettato come “un nemico della chiropratica”. Se non fosse stato per il sostegno ricevuto dalla comunità scientifica, avrei potuto dubitare del mio stato mentale e delle mie motivazioni. Nel corso degli anni fui sostenuto dalle recensioni positive dei membri della comunità scientifica e provo profonda gratitudine per questo. A tutt’oggi inascoltato dai professionisti della chiropratica, il messaggio del mio Bonesetting rimane importante per la descrizione dei problemi della chiropratica. Seppure fuori catalogo, l’intero libro può essere letto online su Chirobase.org.

L’impatto di Bonesetting, Chiropractic and Cultism, 1963

“Tenendo conto della mancanza di qualsiasi storia approfondita della chiropratica, questo libro merita un posto nelle collezioni mediche e nelle biblioteche di settore. – Eric Meyerhoff, Direttore, The Medical Library Center of New York, N.Y.C., Library Journal, 1 febbraio, 1964

“Per quanto concerne la sua recente richiesta di iscrizione all’American Chiropractic Association e di assicurazione presso la National Chiropractic Insurance Company, la informiamo che il Comitato per le adesioni dell’ACA ha rifiutato la sua iscrizione. – H. W. Pruitt, D.C., Segretario amministrativo, American Chiropractic Association, 17 maggio, 1965

“Alcuni mesi fa ho comprato il suo libro Bonesetting, Chiropractic, and Cultism. Ho scoperto che si tratta della pubblicazione più affascinante e illuminante che abbia avuto un valore per me in alcuni miei studi sull’antropologia medica. – James G. Roney, M.D., Ph.D., Stanford Research Institute, 11 novembre 1965

“Dal momento che lei è un chiropratico in attività, sono stato più impressionato dalla sua critica alla chiropratica che da quella di qualsiasi altro autore. Penso che tutti coloro che si candidano a una facoltà di chiropratica, o almeno tutti gli studenti del primo anno, dovrebbero leggere il suo libro. – Walter Wardwell, Ph.D. Docente di Sociologia, Università del Connecticut, 26 agosto 1976

“Grazie per il suo libro Bonesetting, Chiropractic, and Cultism. L’ho trovato ben scritto e molto interessante. Ho letto molte cose sulla questione chiropratica scritte da autori di ogni schieramento. Considero il suo libro il migliore in assoluto. – William Jarvis, Ph.D., Professore associato, Università di Loma Linda, 22 ottobre 1976

“Ho appena riletto il suo volume sulla chiropratica e l’ho apprezzato perfino di più di cinque anni fa. Il suo ragionamento e le sue previsioni hanno resistito in misura notevole. – Stephen Barrett, M.D., Lehigh Valley Committee Against Health Fraud, 28 luglio 1979

“Disgraziatamente ignoto alla maggior parte dei chiropratici e non disponibile in molte se non in quasi tutte le librerie universitarie, Bonesetting, Chiropractic, and Cultism è una lettura obbligatoria per gli storici della chiropratica … Forse i professionisti vogliono finalmente scovare questo veggente prima che si verifichino le sue predizioni più spaventose. – Joseph Keating, Ph.D., Docente universitario, Palmer College of Chiropractic-West, Dynamic Chiropractic, 3 gennaio 1990

“Cinquant’anni fa lei aveva già espresso alcune delle cose che pochi hanno il coraggio di scrivere oggi! Se in precedenza la chiropratica avesse avuto più persone come lei, oggi sarebbe una professione rispettabile. – Edzard Ernst, M.D., Ph.D., Docente, Peninsula Medical School, Inghilterra, 12 gennaio 2012

“ … il problema principale della chiropratica è la chiropratica stessa” (Bonesetting, Chiropractic, and Cultism, 1963)

Stamattina ho visto l’inserzione di un chiropratico che afferma di aver avuto un “grande successo” curando i pazienti affetti da disturbi cronici e neuropatia. Costui cura i pazienti correggendo le vertebre disallineate per “alleviare la pressione sui nervi e ristabilire il benessere corporeo globale”.

Sfortunatamente, poiché riflettono un tema tipico delle terapie alternative pseudoscientifiche, queste inserzioni sono comuni e non vengono contestate.

Non conosco alcun motivo per ritenere che la correzione di una vertebra disallineata o “sublussata” per rimuovere l’interferenza sui nervi possa migliorare la salute o curare un disturbo organico. Se si seguono le direttive scientifiche, la teoria chiropratica della sublussazione vertebrale sembra un debole sistema di credenze, ben lontano dall’essere una legittima teoria basata su una conoscenza condivisa che possa essere studiata o spiegata. Quando mi fu insegnata la teoria della sublussazione alla facoltà di chiropratica, i manuali di anatomia e fisiologia che studiavo mi portarono a dubitare di tale teoria. Mi fu subito chiaro che gli organi sono innervati principalmente da gangli nervosi autonomi e plessi collocati al di fuori della colonna vertebrale, apportati in larga parte da nervi cranici e sacrali autonomi che attraversano le cavità delle ossa compatte e da fibre preganglioniche del cordone spinale. Gli importantissimi nervi vaghi attraversano delle aperture alla base del cranio e viaggiano fino a rifornire gli organi del torace e dell’addome. La sovrapposizione di fornitura nervosa autonoma da molte direzioni e fonti e di fattori chimici, ormonali e circolatori garantisce che il funzionamento degli organi non sia colpito da una disfunzione segmentale (sublussazione) e sia indipendente dai nervi spinali addetti principalmente a rifornire le strutture muscolo-scheletriche. I nervi spinali sono frequentemente compressi da ernie del disco e dall’osteofitosi, che colpiscono le strutture periferiche e muscolo-scheletriche rifornite dai nervi, ma tali “nervi pizzicati” non sono mai stati associati a cattiva salute o disturbi organici.

Nonostante requisiti formativi sempre crescenti per l’ammissione alle facoltà di chiropratica e l’inclusione di ulteriori metodi di trattamento nella terapia chiropratica, i principi fondamentali della chiropratica non sono molto cambiati, poiché in larga parte sopravvivono grazie alla semplicità con cui attraggono e informano i pazienti. Localizzare una “sublussazione” nella spina e poi indicare il punto su di una mappa dei nervi che collega la sublussazione ad un organo o un disturbo non manca quasi mai di impressionare un potenziale paziente. Manipolare la spina per produrre uno schiocco che segnali la correzione di una presunta sublussazione o, semplicemente, dire al paziente di avere corretto una sublussazione è una potente forma di suggestione che produce un effetto placebo.

Aggrappandosi alla teoria che ha dato i natali e l’indipendenza alla professione chiropratica, con la guida di una versione della teoria della sublussazione (“complesso della sublussazione vertebrale”) modificata allo scopo di estendere la pratica, le associazioni chiropratiche e le leggi statali continuano a definire la chiropratica come un metodo per correggere le sublussazioni vertebrali in modo da ristabilire e conservare la salute. Una pubblicazione del 2010 del National Board Of Chiropractic Examiners (NBCE), Practice Analysis of Chiropractic, afferma che “l’obiettivo specifico dell’esercizio chiropratico è noto come sublussazione chiropratica o disfunzione articolare. Una sublussazione è un problema di salute che si manifesta nelle articolazioni e, attraverso complesse relazioni anatomiche e fisiologiche, colpisce il sistema nervoso e può causare funzioni ridotte, disabilità o malattie”. Tale definizione della chiropratica segue un paradigma formulato dall’Association of Chiropractic Colleges (ACC) nel 1996, firmata da sedici presidenti di facoltà chiropratiche nord-americane: “La chiropratica riguarda il mantenimento e il ristabilimento della salute e pone particolare attenzione alla sublussazione”.

Non è mai stata dimostrata l’esistenza delle sublussazioni. Tuttavia, un esame dei siti web e delle inserzioni pubblicitarie sponsorizzate da giovani laureati delle facoltà chiropratiche rivela che la terapia chiropratica incentrata sulla sublussazione è ancora molto in voga. Uno studio del 2011 riferiva che “nonostante le controversie e la scarsità di prove, il termine ‘sublussazione’ si riscontra ancora spesso nei curricula chiropratici della maggior parte dei programmi chiropratici nord-americani” (Mirtz & Perle. The prevalence of the term subluxation in North American English-Language Doctor of Chiropractic programs. Chiropractic and Manual Therapies. 2011;19:14).

Molti studenti che oggi si iscrivono alle facoltà di chiropratica sono laureati. Come può un chiropratico che possiede una laurea o un master sottoscrivere ciò che sembra una teoria della sublussazione scientificamente indifendibile?

Pensiero scettico vs. pseudoscienza

Molte persone dotate di una buona istruzione dichiarano di sostenere opinioni fondate su un sistema di credenze, specialmente negli ambiti della salute e della religione. Ho il sospetto che alcuni difensori della pseudoscienza non siano capaci di pensiero scettico e siano il semplice prodotto della voce più convincente che sentono. Un’innata capacità di ragionare e pensare in maniera autonoma può essere più importante di una laurea nella formazione di uno scettico che si appoggia alla scienza. Nel mio mestiere di chiropratico, spesso mi sono meravigliato nel vedere chiropratici con importanti titoli accademici che reclamizzavano la teoria della sublussazione vertebrale. Anche se alcuni di questi professionisti senza dubbio stavano rivendendo un sistema di credenze per motivi economici, nella piena consapevolezza della scorrettezza delle loro azioni, mi sembrava che alcuni di essi fossero benintenzionati, ma male informati o, semplicemente, non avevano capito quello che gli era stato insegnato.

Nel 1998, l’anno del mio pensionamento, il numero di gennaio di Archives of Family Medicine dell’American Medical Association pubblicò il mio articolo, “Finding a Good Chiropractor [trovare un bravo chiropratico]”, pensato per aiutare i medici di famiglia a distinguere tra il bene e il male nell’uso della manipolazione da parte dei chiropratici. Il mio libro Inside Chiropractic, A Patient’s Guide [Dentro la chiropratica: una guida per i pazienti] fu pubblicato dalla Prometheus Books nel 1999. Ho spiegato i motivi per cui pensavo che la teoria chiropratica della sublussazione fosse falsa. Ho sostenuto l’utilizzo della manipolazione spinale generica come una modalità di trattamento di alcuni tipi di mal di schiena. Diversamente dall’omeopatia e da alcuni altri dubbi metodi terapeutici che non hanno valore alcuno a parte un effetto placebo, la manipolazione spinale come forma di terapia manuale ha un qualche plausibile fondamento nell’alleviamento del mal di schiena e nella restituzione della mobilità.

Pronunciarsi contro l’assurdità

Ho scritto molti articoli per criticare la chiropratica e la teoria della sublussazione. Il rumore più forte lo provocò, nell’aprile 2001, l’edizione online di Medscape General Medicine che pubblicò il mio articolo “Is the Chiropractic Subluxation Theory a Threat to Public Health? [La teoria chiropratica della sublussazione è una minaccia per la salute pubblica?]”, già pubblicato nel numero dell’inverno 2001 di Scientific Review of Alternative Medicine. Fui inondato di mail piene di odio. Un portavoce dell’American Chiropractic Association descrisse il mio articolo come “datato e impreciso” e chiese a Medscape di rimuoverlo dal sito. Nel settembre del 2005, Clinic Orthopaedics and Related Research, una rivista con procedimento di peer review e leader nel settore della chirurgia ortopedica, pubblicò il mio articolo: “Chiropractic: History and Overview of Theories and Methods [Chiropratica: Storia e visione globale delle teorie e dei metodi]”, un’analisi che gettava uno sguardo critico sulla chiropratica fondata sulla teoria della sublussazione.

Riflettendo, a quel che pare, le opinioni della maggioranza, le associazioni chiropratiche non hanno rinunciato alla teoria della sublussazione. La mancata effettuazione dei cambiamenti necessari al curriculum delle facoltà per definire l’esercizio della chiropratica come una specializzazione ben delimitata ha emarginato la professione e l’ha tenuta nel pantano della pseudoscienza. Lo sviluppo della chiropratica come un metodo di trattamento fisico, eliminando la teoria della sublussazione, potrebbe guidare verso le corrette definizioni legali della chiropratica. Ma la semplicità della teoria della sublussazione e il suo fascino per il pubblico possono rendere difficile cambiare le leggi statali con l’obiettivo di eliminare il sostegno giudiziario concesso alla “correzione delle sublussazioni vertebrali per ristabilire e conservare la salute”. Se la teoria della sublussazione non viene rifiutata dalla maggioranza dei chiropratici sostenuta dall’opinione pubblica, la chiropratica fondata sulla sublussazione si perpetuerà insieme all’omeopatia, l’agopuntura, la naturopatia, la naprapatia e altri metodi di terapia alternativa, che sono dubbi, ma autorizzati dalla legge [statunitense, ndR].

È stato stimato che i “chiropratici eseguono circa il 90% delle manipolazioni negli Stati Uniti” (The Appropriateness of Manipulation and Mobilization of the Cervical Spine, RAND, 1996). Poiché il pubblico mette sullo stesso piano l’uso della manipolazione e la terapia chiropratica, in generale la manipolazione è stata stigmatizzata per la sua associazione con la teoria chiropratica della sublussazione. Tuttavia, l’aumento dell’uso della manipolazione spinale da parte dei fisiatri e dei terapeuti ortopedici manuali offre l’opportunità di aggirare la dubbia terapia chiropratica, quando si cerca il trattamento appropriato per mezzo della manipolazione spinale. Ricerche credibili, condotte il più delle volte da fisiatri, sostengono l’uso della manipolazione come parte dell’armamentario operativo della fisiatria.

I critici della chiropratica dovrebbero far attenzione a non inserire l’uso appropriato della manipolazione spinale generica nella loro critica alla manipolazione chiropratica basata sulla teoria della sublussazione. Come ho detto molte volte, la manipolazione utilizzata per alleviare il dolore e ristabilire la mobilità non è la stessa cosa di una correzione chiropratica usata per “ristabilire e conservare la salute”. Una sublussazione asintomatica e non rilevabile che si presume colpisca la salute generale non è la stessa cosa di una sublussazione ortopedica, cioè una dislocazione parziale che può provocare sintomi muscoloscheletrici. La manipolazione spinale generica, in quanto forma di terapia manuale, e la parola “sublussazione” esistevano molto prima dello sviluppo della chiropratica nel 1895. Ippocrate, descrivendo i metodi per ridurre le “dislocazioni” della spina (Trattato sulle articolazioni), annotava che “le lussazioni e le sublussazioni si verificano in diversi gradi”.

Scegliere tra scuola chiropratica e scuola fisiatrica

Anche se senza dubbio esistono alcuni chiropratici che usano la manipolazione spinale in modo appropriato e fanno un buon lavoro nel trattamento del dolore meccanico al collo e del mal di schiena, non me la sentirei di consigliare a nessuno di iscriversi a una di quelle scuole chiropratiche in cui potrebbe essere indottrinato secondo un sistema di credenze rifiutato dalla comunità scientifica e oscurato dal sospetto sociale. Alcune facoltà chiropratiche sono meno interessate alla sublussazione di altre, però potrebbero abbracciare controversi metodi di terapia alternativa. Un chiropratico consapevole dei propri limiti, che può essersi laureato in una delle migliori scuole chiropratiche e che è conscio delle proprie limitazioni, sarebbe costretto a perpetuare l’assurdità e la competizione dei terapisti alternativi non scientifici autorizzati per legge e dei chiropratici esperti di sublussazione che decidono gli standard, emarginando così i non-credenti e rifiutando la cooperazione degli operatori sanitari convenzionali.

Chi è interessato a studiare la terapia manipolativa avrebbe maggiori soddisfazioni se scegliesse il titolo di dottore in fisiatria (l’equivalente italiano è la specializzazione in medicina fisica e riabilitativa, N.d.T.), che gli consentirebbe di interagire con la comunità scientifica per quanto riguarda la ricerca e l’esercizio della terapia manuale senza lo stigma associato alla chiropratica. Attualmente, 47 Stati più il distretto della Columbia consentono l’accesso diretto ai servizi offerti dai fisiatri, permettendo un esercizio privato che si inserisce perfettamente nella terapia convenzionale.

Tutto considerato, con lo status e il futuro della chiropratica in forse, non voglio credere che una persona bene informata e che segue le direttive scientifiche attuali scelga di diventare un dottore in chiropratica invece di dottore in fisiatria.

“Quando mi confronto con due linee di azione, butto giù su un pezzo di carta tutte le argomentazioni a favore di ciascuna – poi, al contrario, dal lato opposto scrivo tutte le argomentazioni contro ognuna di esse. Poi, soppesando le argomentazioni pro e contro e annullandole, una contro l’altra, prendo la direzione indicata da ciò che rimane.” – Benjamin Franklin, circa 1732

Foto di Karolina Grabowska da Pexels.