È vero che il sale fa aumentare la pressione?

Antonio Crisafulli è medico, professore associato di Fisiologia umana

Si sente spesso dire che “bisogna mangiare meno sale perché sennò sale la pressione”. Ma sarà vero che si diventa ipertesi a causa del sale?

Iniziamo con il definire cosa si intende comunemente per sale. In genere noi intendiamo per sale il cloruro di sodio, noto anche come “sale da cucina”. La sapidità, cioè il gusto di salato, fornita ai cibi dal sale da cucina è dovuta al suo contenuto di sodio. Per quanto meno diffusi, esistono anche altre forme di sale da cucina, tra cui il cloruro di potassio, che è ampiamente usato nelle preparazioni “iposodiche”. Esistono poi molti altri tipi di sale in commercio che variano soprattutto in base all’aspetto (sale grosso, sale fino, fior di sale …) e al colore (sale nero, sale grigio, sale rosa …). Queste variazioni cromatiche sono composte quasi esclusivamente da cloruro di sodio, con inclusioni ed impurità che ne cambiano il colore ed erroneamente vengono scambiate per sale iposodico; tuttavia, il loro contenuto di sodio è identico a parità di capacità salante rispetto al classico sale da cucina. Non vanno quindi confusi con i veri sali iposodici, dove una parte significativa di cloruro di sodio è sostituita da altri sali, generalmente dal cloruro di potassio.

È dunque il sodio il vero responsabile della sapidità che il sale fornisce ai cibi e non il sale in sé, ed è il sodio che viene imputato di aumentare la pressione arteriosa. Oltre che nel sale da cucina, il sodio si trova naturalmente in numerosi alimenti come carni, pesce, molluschi e latte. Il sodio è un nutriente essenziale per il mantenimento di alcune funzioni fondamentali del nostro organismo, tra cui il volume plasmatico, l’equilibrio acido-base, il normale funzionamento delle membrane delle cellule eccitabili – come quelle muscolari e nervose – e la trasmissione degli impulsi nervosi.

Ma vediamo adesso se e come il sodio contenuto nel sale da cucina possa contribuire allo sviluppo dell’ipertensione. Iniziamo analizzando brevemente il problema ipertensione arteriosa, che è ormai diventato un problema di sanità pubblica globale. Questa condizione, spesso del tutto asintomatica, è infatti associata ad un significativo incremento del rischio di eventi cardiovascolari gravi, quali angina, infarto, e ictus cerebri, e causa con discreta frequenza anche complicanze renali. Diversi studi randomizzati hanno dimostrato che abbassare la pressione arteriosa è una strategia efficace per ridurre il rischio di eventi cardiovascolari in popolazioni a rischio [1]. Sebbene la definizione di pressione normale e di ipertensione arteriosa differisca tra diverse linee guida, tutte le indicazioni concordano su un fatto: i soggetti con pressione di almeno 140/90 mm Hg dovrebbero essere trattati per ridurre il rischio cardiovascolare [2]. L’ipertensione può essere classificata come essenziale o secondaria, laddove la maggior parte dei pazienti è affetta dalla forma essenziale di questa patologia. Per definizione, l’ipertensione secondaria, che riguarda circa il 5-10% dei casi di ipertensione, si instaura come conseguenza di un’altra patologia, che spesso è endocrina, cardiovascolare o renale (per esempio le patologie della ghiandola surrenale, la coartazione aortica e le nefropatie).

L’ipertensione essenziale, che è il vero oggetto di questo articolo e che riguarda il 90-95% dei casi di ipertensione, è invece di natura multifattoriale, con fattori ambientali, genetici e comportamentali che giocano un ruolo nel contribuire al suo sviluppo. Nello specifico, il tipo di dieta, la presenza di obesità, la composizione del microbiota intestinale e paradontale, il consumo di alcool, l’abitudine al fumo di sigaretta, alcuni meccanismi immunitari, la presenza di infiammazione sistemica, l’inattività fisica, la nascita pretermine e la nascita sottopeso, lo stress cronico, l’inquinamento atmosferico e acustico sono tutti fattori ambientali e comportamentali che si sono dimostrati capaci di contribuire allo sviluppo della ipertensione arteriosa [2]. Questi fattori agiscono nell’ambito di un complesso background genetico che determina il rischio individuale di sviluppare questa patologia. Questa predisposizione genetica è ancora oggi non completamente nota nei suoi dettagli ed è oggetto di studio continuo da parte della comunità scientifica.

Ma il sodio contenuto nel sale è in grado di aumentare la pressione arteriosa negli individui predisposti a sviluppare l’ipertensione?

Parrebbe proprio di sì. In effetti, tutte le linee guida delle società scientifiche in ambito cardiologico concordano su un fatto: la restrizione dell’assunzione di sodio in pazienti con ipertensione è necessario in quanto vi è una relazione lineare tra riduzione dell’assunzione di questo ione e la riduzione della pressione sanguigna e anche l’Organizzazione Mondiale per la Sanità (OMS) ha recentemente emanato una raccomandazione per ridurre la quantità di sodio presente nei nostri alimenti [3]. In genere, le raccomandazioni concordano per una assunzione massima di 1,5–2,0 gr/die di sodio, che sono equivalenti a circa 5 gr/die di sale da cucina [2,3]. Tuttavia, nei paesi occidentali la maggior parte delle persone consuma troppo sale; secondo una stima del OMS le persone ne consumano in media 9–12 gr/die, cioè circa il doppio della dose giornaliera raccomandata [3]. È di notevole importanza considerare che la maggior parte delle persone non sa che consuma troppo sale, perché circa l’80% del sale nella nostra dieta deriva dai cibi lavorati, cioè dai cibi che noi quotidianamente acquistiamo o consumiamo fuori casa. Il sale non viene aggiunto solo a salse, insaccati e cibi inscatolati in genere, ma anche il pane e i dolci possono contenere sale in misura non trascurabile, per cui può diventare molto difficile controllarne i livelli di assunzione [3,4].

A questo punto è lecito domandarsi come si è arrivati a capire che le nostre diete contengano troppo sodio derivato dal sale e che questo eccesso contribuisca a sviluppare l’ipertensione arteriosa. A questo riguardo sono stati di fondamentale importanza alcuni studi eseguiti su popolazioni isolate che non hanno l’abitudine di aggiungere sale ai loro cibi per un motivo tutto sommato banale: non hanno disponibilità di questo prodotto. Si tratta di popolazioni isolate che vivono soprattutto in amazzonia, in Papua Nuova Guinea ed in Kenia e che ancora non hanno introdotto nelle loro diete l’abitudine all’uso sistematico del sale in aggiunta agli alimenti [5,6]. In queste popolazioni la pressione arteriosa non incrementa con l’età, come invece accade nelle altre popolazioni dedite al consumo di sale. In pratica, non si nota un fenomeno che noi diamo per scontato, cioè un progressivo incremento di pressione arteriosa con l’avanzare dell’età. Al contrario, la pressione arteriosa si mantiene intorno a valori di 100 mmHg per la pressione massima e 65 mmHg per la minima più o meno per tutto l’arco della vita, valori questi che da noi verrebbero considerati bassi e ben al di sotto dei 130 mmHg che le linee guida considerano come valore soglia per definire l’ipertensione arteriosa. Esistono poi solide ricerche che dimostrano come, nelle popolazioni ormai abituate ad usare sistematicamente il sale, ridurre i livelli di cloruro di sodio nella dieta produca un sostanziale abbassamento della pressione arteriosa e una riduzione del rischio cardiovascolare [7,8].

I meccanismi mediante i quali il sale incrementa la pressione arteriosa sono molteplici e solo parzialmente noti e la loro trattazione sistematica esula dallo scopo divulgativo di questo articolo. Entrano in gioco sicuramente meccanismi renali (alcuni individui hanno difficoltà ad eliminare l’eccesso di sodio con i reni, e questo determina un aumento dei liquidi circolanti con conseguente incremento pressorio) ma anche fenomeni meno intuitivi, come per esempio la modifica della flora batterica intestinale [9,10,11]. C’è poi da sottolineare come non tutti gli individui siano sensibili agli eccessi di sale. Esiste una certa quota di persone (i cosiddetti non salt-sensitive) che non hanno la tendenza a sviluppare ipertensione con l’assunzione di sale. Tutta questa mole di evidenze scientifiche sulla relazione tra sale e pressione arteriosa nelle varie popolazioni ha portato alcuni ricercatori a domandarsi se effettivamente i valori di pressione arteriosa che noi consideriamo “normali” lo siano veramente, o se ciò che noi consideriamo la norma non sia invece il frutto di un’abitudine tutto sommato recente nella storia alimentare di Homo sapiens [12,13].

In effetti, l’aggiunta di sale ai cibi è un’abitudine relativamente recente che data da circa 5.000 anni fa. In quel periodo il sale era abbastanza raro e prezioso tanto da essere usato come moneta di scambio, ed il suo uso era limitato alla conservazione dei cibi più che come esaltatore di sapidità [4]. Da allora è come se le società umane siano diventate progressivamente sempre più “dipendenti” da questo prodotto, fino ad arrivare agli estremi dei nostri giorni. Il fatto che il sale fosse prezioso e costoso ne ha fortemente limitato il suo impiego in passato, mentre l’abbondanza e l’economicità dei giorni nostri ha fornito una spinta decisiva al suo impiego smodato. È stato calcolato che il suo consumo è oggigiorno dalle 10 alle 20 volte superiore a quello di 5.000 anni fa [4].

Ma perché ci piace così tanto il sale? Come già detto, il sodio è essenziale per alcune funzioni del nostro organismo, in particolare per regolare la quantità di liquidi circolanti, e gli uomini, così come gli altri mammiferi, assumono le quantità di sodio necessarie a queste funzioni dalle piccole quantità presenti naturalmente nei cibi che ingeriamo. Tuttavia, in condizioni di intensa sudorazione e di perdita di liquidi, la reintegrazione di sodio può risultare difficoltosa per cui i meccanismi evolutivi hanno selezionato gli individui “risparmiatori” di questo ione e dediti a farne scorta quando ne capita l’occasione. Questo non riguarda solo gli esseri umani ma anche altre specie, per esempio lo scimpanzè, ma anche alcuni erbivori [4]. In pratica, sembra che ci si trovi di fronte ad un classico esempio di meccanismo evolutivo che in passato – cioè quando soffrivamo di carenza di sodio – era utile, ed invece adesso, in un periodo di abbondanza, sia diventato un fardello.

Ma cosa si può fare per ridurre l’apporto giornaliero di sale?

Una strategia utile è quella di non aggiungere sale durante la preparazione dei cibi e di insaporirli invece che con il sale con spezie e erbe aromatiche (per esempio pepe, peperoncino, limone…); bisognerebbe limitare fortemente l’uso di snack salati; inoltre, bisognerebbe sempre controllare la quantità di sale che è riportata nelle etichette degli alimenti e scegliere quelli con più basso contenuto di sale; infine non bisognerebbe tenere la saliera sul tavolo quando si mangia.

Per approfondire

• [1] Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Rahimi K. et al. Lancet 2021; 397(10285):1625-1636.
• [2] Arterial hypertension. Brouwers S. et al. Lancet 2021; 398(10296):249-261
• [3] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/salt-reduction
• [4] Salt and Hypertension. Roberts W.C. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001 Jul; 14(3): 314–322.
• [5] Blood pressure in four remote populations in the INTERSALT Study. Carvalho J.J. et al. Hypertension, 1989,14(3):238-46.
• [6] Association of Age With Blood Pressure Across the Lifespan in Isolated Yanomami and Yekwana Villages. Muller N.T. et al. JAMA, 2018, 3, 12: 1247-48.
• [7] Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. Neal B. et al. NEJM, 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2105675
• [8] The hypotensive effect of salt substitutes in stage 2 hypertension: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord, 2020; 20: 98.
• [9] Kidney and epigenetic mechanisms of salt-sensitive hypertension. Kawarazaki W, Fujita T.
• Nat Rev Nephrol. 2021, 17(5):350-363.
• [10] Gut Microbial Metabolites and Blood Pressure Regulation: Focus on SCFAs and TMAO. Poll B.G. Physiology (Bethesda) 2020, 35(4): 275-284.
• [11]  Salt-induced effects on microvascular function: A critical factor in hypertension mediated organ damage. Marketou M.E. J Clin Hypertens (Greenwich) 2019, 21(6): 749-757.
• [12] What Is a Normal Blood Pressure? Jones D.W. JAMA Cardiol., 2020;5(9):1018-1019.
• [13] Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. Whelton S.P. et al. JAMA Cardiol., 2020, 5(9):1011-1018.